正畸知情同意书模板.docxVIP

正畸知情同意书模板

档案编号：__________

签署日期：______年____月____日

一、患者基本信息

项目

信息

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

联系电话

身份证号

家庭住址

紧急联系人及电话

主诉

过敏史

□无□有（具体：______）

既往病史

□无□有（具体：______）

□高血压□糖尿病□心脏病□癫痫□哮喘□凝血功能异常□传染性疾病（乙肝/丙肝/梅毒/艾滋病等）□颞下颌关节疾病□牙周疾病□口腔黏膜疾病□其他：______

特殊情况说明

□未成年人（监护人姓名：______与患者关系：______监护人身份证号：______）

□无民事行为能力/限制民事行为能力（代理人姓名：______与患者关系：______代理人身份证号：______）

□其他：______

二、正畸治疗基本说明

2.1治疗定义与目标

口腔正畸是通过矫治器对牙齿、牙槽骨及颌骨施加适宜的生物力，引导其发生生理性移动，从而矫正牙列不齐、咬合关系异常、颌骨发育不协调等问题，最终实现牙列排列整齐、咬合功能稳定、面部美学协调的治疗目标。治疗效果受患者年龄、骨骼发育潜力、畸形严重程度、配合度等多因素影响，个体差异显著。

2.2治疗时长说明

1.主动治疗阶段：常规固定矫治疗程为18-36个月，隐形矫治疗程为12-30个月；骨性畸形联合正颌手术的病例，术前正畸需1