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护理查房记录模板范文

护理查房记录是护理质量管理的核心追溯文件——它既是上级护士对下级护士临床思维与操作规范的现场考核凭证，也是护理不良事件溯源、疑难病例经验积累、护士分层培训的原始依据。一份合格的查房记录必须做到「时间可查、问题可溯、措施可验、责任可追」，而不是一句「病情平稳，继续观察」式的流水账。本文档给出护理部统一的三类查房记录模板（护理行政查房、业务教学查房、危重疑难病例查房），并附填写说明、评分标准与配套表单，供全院病区护士长、质控护士直接套用。

一、查房分类与基本要求

1.1三类查房的定位与频次

查房类型

组织者

频次

参加人员

记录归档

护理行政查房

护理部主任/科护士长

每月1次

病区护士长、责任组长

护理部存档，保存3年

业务教学查房

病区护士长/带教老师

每病区每月1次

全体责任护士、规培及实习护士

病区教学档案，保存2年

危重疑难病例查房

责任组长提出、护士长主持

每例住院期间至少1次；ICU每周1次集中查房

主管医师（受邀）、责任护士、夜班护士

归入护理病历附件，随病历保存

1.2通用填写规则

?时限：查房结束后2小时内由记录人完成记录，主持人在24小时内审签；危重病例查房记录须在当班内完成并交接给下一班。

?书写：使用蓝黑墨水笔或电子病历系统录入；不得涂改，确需更正时划双横线并签名注明日期。

?签名：记录