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肉毒素除皱注射知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________诊断：__________

医生已向我详细说明以下内容，我已充分理解并自愿接受肉毒素除皱注射治疗。

1.治疗目的与原理：肉毒素（A型肉毒杆菌毒素）通过暂时阻断神经末梢释放乙酰胆碱，使注射部位的表情肌松弛、减弱收缩，从而抚平由表情动作引起的动态皱纹，如眉间纹、额纹、鱼尾纹等。注射后通常3～7天起效，效果一般维持4～6个月，因个体差异可能缩短或延长。效果不是永久性的，随药物代谢，皱纹会逐渐恢复原有程度。

2.注射药物与品牌：本次注射使用________（如