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腮腺肿物切除知情同意书.docx

腮腺肿物切除知情同意书.docx

    腮腺肿物切除知情同意书

    一、患者基本信息与诊断

    手术知情同意建立在准确核对身份和诊断基础上——任何一个环节张冠李戴，后面所有告知内容都失去效力。请您在阅读以下条目时同时核对病案与检查报告。

    项目

    内容

    患者姓名

    ×××

    性别/年龄

    男/女，＿＿岁

    病案号

    ＿＿＿＿＿＿

    入院日期

    ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

    术前诊断

    左/右侧腮腺肿物（大小约＿＿cm×＿＿cm）

    肿物性质

    尚未最终确定，需术中快速冰冻病理确诊（详见第七条）

    既往手术史

    （填写具体手术名称、日期）

    过敏史（药物/食物/敷料）

    ＿＿＿＿＿＿＿＿

    正在长期服用的药物

    阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝/抗血小

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