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老年人健康管理服务制度

辖区内常住65周岁及以上老年人，无论户籍归属，均纳入服务覆盖范围，每年为其提供至少1次面对面健康管理服务。首次服务时为未建立居民健康档案的老年人完成建档，已建档的同步更新基础信息，信息采集需覆盖完整维度：包括既往慢病病史，重点核实高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、慢性肾脏疾病等确诊情况，同步记录手术史、外伤史、输血史、食物及药物过敏史；生活方式信息需明确吸烟量、烟龄、戒烟时长，饮酒种类、日均饮酒量、饮酒年限，日常饮食盐油摄入水平、膳食结构特点，每周运动频次、单次运动时长、运动类型，日均睡眠时间、是否存在入睡困难、早醒等睡眠障碍；用药史需覆盖长期服用的处方药、非处方药、保健品品类及服用剂量、频次，排查药物滥用、错服风险；同步记录直系亲属遗传性疾病、慢病发病情况。

信息采集完成后结合体检结果开展综合健康评估，采用日常生活活动能力量表完成自理能力分级，划分为完全自理、轻度依赖、中度依赖、重度依赖四个等级，同步评估慢病发生风险、营养风险、跌倒风险、认知障碍及抑郁倾向，将血压处于高值、血糖偏高、血脂异常、体重指数超过28、长期吸烟酗酒、久坐不动、有明确慢病家族史的老年人列为重点关注高危人群，单独建立管理台账。

每年健康管理包含的必查项目覆盖一般检查、体格检查、辅助检查三类：一般检查需测量体温、脉搏、呼吸频率，同步测量双侧