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老年认知症简易智力评估知情同意书.docx

老年认知症简易智力评估知情同意书

尊敬的老年朋友及家属：

您好！我们诚挚地邀请您（或您的家人）参加一项针对老年人认知功能的简易智力评估。在您决定是否参与之前，请您仔细阅读以下内容，充分了解本评估的目的、过程、可能的风险与益处，以及您的权利。如有任何疑问，我们欢迎您随时提出，由专业医务人员为您解答。

一、评估项目名称

本评估为“老年认知症简易智力评估”，采用国际通用且经国内标准化的简易精神状态检查量表（如MMSE）及蒙特利尔认知评估基础量表（MoCA-B）等工具，结合日常功能问卷，对老年人的认知状况进行初步筛查与评估。该评估属于无创、无痛、快速的主观量表测评，不涉及采血、影像等侵入性检查。

二、评估目的

本评估旨在早期发现老年人可能存在的认知功能下降迹象，包括记忆、注意、语言、视空间、执行功能等方面的异常，从而为是否存在轻度认知障碍或痴呆（认知症）的进一步诊断提供参考依据。评估结果有助于医生制定后续的观察计划、认知干预方案或必要的转诊建议，以便更早地维护老年人的生活质量与安全。

三、评估内容与流程

本次评估将由受过专业训练的医护人员或评估员，在安静、明亮、无障碍的独立房间内，与您（或您的家人）进行面对面问答和简单操作。整个评估分为三个部分：

1.基础信息询问：包括年龄、受教育程度、职业、既往病史、用药情况、主诉记忆问题等，用于校正评分和结果解释。