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老年认知症非药物干预知情同意书

尊敬的长辈家属/法定监护人：

您好。当您拿到这份文件，说明您所关心的长辈（下称长辈）正面临认知功能下降的困扰。本文件将用平实的语言，向您说明我们将如何通过非药物手段帮助长辈延缓认知衰退、稳定情绪、改善生活质量，同时把可能的益处、明确的风险、我们的责任和您的义务逐条讲清楚。请您务必在完全理解后，再决定是否签署同意书。

本文件包含三部分内容。第一部分讲清楚各种干预手段的作用机理与风险来源；第二部分是双方的权责约定（含签字页）；第三部分是供您在陪伴过程中直接使用的异常情况对照表和照护要点清单。

一、关于认知症非药物干预的核心信息

非药物干预，是指不使用精神科药物，而是通过特定活动、环境调整和沟通方式来改善认知和行为症状的方法。它不能根治认知症，但能收到两方面的确切效果：一是延缓认知和生活能力的下滑速度，二是在不使用镇静药物的情况下减轻焦虑、游走、幻觉等行为问题。其副作用远小于药物，但依然存在风险，需要您知情。

本中心实行的所有干预手段，均遵循《老年认知症非药物干预规范（试行）》《老年人权益保障法》的精神，并参考国际阿尔茨海默病协会（ADI）发布的非药物干预指南。我们会在干预前评估、干预中记录、干预后复盘。

1.1我们将使用的干预手段和它们各自的机理与风险

干预类别

核心机理（为什么有效）

具体做法

可能出现的应激反应或风险

应对与阻断方案

认知训练

通