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临床营养门诊肠内营养管饲知情同意书

一、患者基本信息

本同意书所载的一切医疗决定、操作告知与风险承担，均针对且仅针对下列唯一确定的患者身份。任何信息缺项，患方均有权要求补全后再行签署。

项目

内容

项目

内容

患者姓名

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性别

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年龄

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体重/身高

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病历号

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联系电话

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临床诊断

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本次就诊日期

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既往史（消化系统疾病、手术史、过敏史、糖尿病史、凝血异常等）

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目前用药情况（含抑酸药、抗凝药、降糖药）

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患者本人签字能力评估：

?意识清楚、可自主表达同意者，由本人签署「知情同意声明」。

?因意识障碍、认知障碍、肢体功能障碍等原因不能亲自签署者，由其近亲属或法定监护人代签，并在签章栏注明与患者的关系；代签人需同时提供本人有效身份信息供病历归档（身份证号、联系电话，以XXXXXXXX形式记录于门诊病历）。

二、疾病情况与治疗必要性说明

肠内管饲不是「可做可不做」的辅助营养，而是在原发疾病背景下维持生命、阻断「营养不良—感染—器官功能衰竭」恶性循环的医学治疗。患者之所以被建议实施管饲，其医学逻辑如下：

2.1适应证判断

出现以下一类或多类情形，经临床营养医师评估后，方具备管饲指征：

1.吞咽障碍且经口进食量不足目标量的60%，持续超过48小时：常见于脑卒中后假性球麻痹、重症肌无力、多