内镜下止血治疗知情同意书.docx

内镜下止血治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____住院号/门诊号：__________

科室：__________床号：__________

疾病诊断

根据胃镜/肠镜及其他相关检查结果，您目前被诊断为：____________________（例如：消化性溃疡伴出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变、肿瘤性出血、血管畸形出血等）。该疾病可导致呕血、黑便、头晕、乏力、心悸，严重时可出现血压下降、休克甚至危及生命。

治疗目的

本次拟行内镜下止血治疗，旨在通过内镜直视下直接处理出血病灶，达到迅速止血、稳定生命体征、减少再出血风险、避免急诊外科