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痛风生物制剂知情同意书

医院名称：________科室：______病历号：______版本：________（医院印发时填写）

尊敬的患者／患者家属：

医生已根据您（或您的被监护人）的病情，建议接受痛风生物制剂治疗。在接受治疗前，请您仔细阅读以下全部内容，理解后如有疑问，随时向医生提出。在您完全理解并自愿同意后，请在本同意书末尾签署。本同意书一式两份，一份交您留存，一份存入病历。

一、患者基本信息

以下信息直接决定用药禁忌的筛查方向、紧急联络的成败和费用核算的准确性，请逐项核对、如实填写。

患者姓名：________性别：□男□女年龄：岁民族：________

身份证号：________联系电话：______紧急联系人及电话：________

医保类型：□职工医保□居民医保□自费□其他：__________

主要诊断：□痛风□难治性痛风□痛风性关节炎（急性发作）□痛风石□痛风性肾病□其他：__________

过敏史：□无□有（请注明药物及反应：__________）

既往重要病史（结核、肝炎、肿瘤、心力衰竭、糖尿病、肾脏病、消化道溃疡、G6PD缺乏等）：__________

二、疾病概况与治疗必要性

生物制剂不是痛风治疗的第一步，而是面对常规治疗失败或禁忌时的升级选项。理解这个定位，是理解本同意书全部条款的前提。

2.1痛风