学校医务室发热学生处置知情同意书.docx

学校医务室发热学生处置知情同意书

学生姓名：__________性别：____年龄：____班级：__________

监护人姓名：__________与学生关系：__________联系电话：__________

学生本人（年满18周岁）联系电话：__________

填表日期：________年____月____日

一、学生当前情况

该学生因出现发热症状（体温≥37.3℃），于____年____月____日____时____分至学校医务室就诊。初步测量体温为____℃，伴随症状（可多选）：□咳嗽□咽痛□流涕□乏力□肌肉酸痛□头痛□呕吐□腹泻□其他：___