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失禁护理门诊评估知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________病历号：___________评估日期：___________评估地点：___________

尊敬的患者（或法定监护人）：您好！您因存在尿液或粪便不自主漏出，或与排尿、排便相关的功能异常，拟于本门诊接受失禁护理评估。为了帮助您充分了解评估的目的、具体流程、可能遇到的不适以及您在评估过程中的权利与义务，我们特向您详细说明如下内容，请您仔细阅读，并就是否同意接受评估作出慎重选择。

一、评估的目的与意义

本次失禁护理评估旨在全面了解您目前的失禁类型、严重程度、发生频率、诱发因素、日常生活影响程度以及现有护理措施的有效性，从而为后续制定个性化、科学化的护理干预方案（包括行为训练、盆底肌康复指导、皮肤护理、排泄辅助器具选择、营养与液体管理、药物配合指导等）提供客观依据。评估结果将直接决定您接受何种护理路径，并对您的生活质量改善、并发症预防（如失禁相关性皮炎、尿路感染、跌倒风险等）具有重要指导价值。

二、评估的主要内容与具体流程

本次评估由具备失禁护理专业资质的护师或医师主导，全程预计需要30至60分钟，视您的情况可能分次进行。具体包括以下环节：

1.详细访谈与病史采集：评估人员会询问您的失禁起始时间、漏尿或漏便的频率、每次漏出量、夜间是否有失禁、咳嗽或大笑时是否漏尿