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失眠经颅磁刺激知情同意书

一、前言与声明

本知情同意书旨在帮助您（及您的家属/监护人）在完全知情的前提下，就是否接受重复经颅磁刺激（rTMS）治疗慢性失眠做出审慎决定。经颅磁刺激是一种利用脉冲磁场无创调节大脑皮层神经元电活动的物理治疗手段，在失眠治疗中属于物理治疗范畴，其疗效与安全性取决于严格的适应证筛选、规范的参数设置和全程的不良反应监测。

请您务必逐条阅读以下内容，并与您的主治医师充分沟通，将您的既往病史、用药情况、体内植入物情况等真实信息完整告知。您提供信息的真实性直接影响治疗的安全性。未如实告知导致不良后果的，相关责任由您本人承担。

本同意书一式两份，一份由您留存，一份由医院归入病历档案。

二、患者基本信息与诊断

项目

填写内容

患者姓名

性别

年龄

门诊/住院号

联系电话

138******（请留常用号码）

紧急联系人及关系

张某某（配偶），138******

初步诊断

慢性失眠（ICSD-3诊断标准）

建议治疗方案

重复经颅磁刺激（rTMS）治疗，方案详见第六条

主治医师

李某某副主任医师

诊断依据（慢性失眠，按《国际睡眠障碍分类第三版（ICSD-3）》）：

1.存在入睡困难、睡眠维持困难或早醒中的至少一项；

2.上述症状每周出现≥3次，持续≥3个月；

3.尽管有充足的睡眠机会（即无外界干扰、有足够时间躺床），仍出现睡眠困难；

4.日间功能受损（疲