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失眠物理治疗知情同意书

一、文书基本信息

基本信息是身份核对和治疗处方的锚点，必须由医师或科室专人逐项填写，不能由患者自行填写。

项目

填写内容

项目

填写内容

文书编号

___________

门诊/住院号

___________

患者姓名

张某某

性别/年龄

___________

联系电话

138******

紧急联系人及关系

___________

身份证号

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

本次诊断

失眠障碍（医师填写）

拟采取物理治疗方式

□重复经颅磁刺激（rTMS）□经颅直流电刺激（tDCS）□经皮耳迷走神经刺激（tVNS）□脑电生物反馈□光照疗法□其他___________

治疗周期

共_________次，预计每周_______次，每次_________分钟

治疗医师

___________

科室

睡眠医学/临床心理科

二、这份文书的目的与法律性质

它首先要完成的不是签字，而是让您获得与医师同等的信息密度，以便在清醒、有退路的条件下做决定。失眠物理治疗不是“躺上机器就会睡”，而是需要您理解原理、接受疗程、报告不适，并参与日常睡眠习惯调整。

1.文书作用：说明失眠物理治疗是什么、做什么、怎么做的过程、有哪些风险和替代方案，记录您是否理解并自愿同意。

2.法律依据：依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国