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一次性医用耗材自费知情同意书

一、目的与适用范围

在临床诊疗中，使用一次性医用耗材（含国产与进口产品）的费用，并不都在基本医疗保险支付范围之内。医保目录内产品有统筹基金按比例支付，目录外产品、超限价部分、以及部分可单独收费的医用耗材需由患者个人全额自费，或先行自付后再按政策报销。对这部分费用，医疗机构有义务在事前向患者或其授权代理人充分告知，取得书面同意后方可使用。本知情同意书即为该告知过程的标准化记录文件。

本文件适用于以下三种情形：

1.拟使用的耗材属于《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（医用耗材部分）》及地方医保增补目录之外的产品。

2.拟使用的耗材虽在目录内，但超出医保