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医美瘢痕激光治疗知情同意书.docx

医美瘢痕激光治疗知情同意书.docx

    医美瘢痕激光治疗知情同意书

    一、患者基本信息

    项目

    内容

    项目

    内容

    姓名

    ____________

    性别

    □男□女

    年龄

    ______周岁

    病历号

    ____________

    联系电话

    13*******

    紧急联系人及电话

    ____________13*******

    通讯地址

    ____________________________

    瘢痕部位

    ________

    瘢痕类型

    □萎缩性□增生性□瘢痕疙瘩□色素性□挛缩性

    瘢痕形成时间

    ____年____月

    既往瘢痕治疗史

    □无□手术□药物注射□放射□激光□其他____________

    过敏史

    □无□有（____________

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