原创力文档医美门诊术前病史采集知情同意书
患者：________________性别：□男□女年龄：______岁病历号：________________
联系电话：________________职业：________________就诊日期：____年____月____日
主诉（请用本人原话详细描述本次就医的主要目的和期望改善的问题）：
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