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视光中心角膜塑形镜验配知情同意书

患者姓名：______性别：______年龄：______病历号：______

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一、产品说明

角膜塑形镜（OrthokeratologyLens，简称OK镜）是一种采用特殊逆几何设计的高透氧性硬性角膜接触镜，通过夜间配戴，对中央角膜进行非手术、可逆性的塑形，从而暂时降低近视度数，提高裸眼视力。本中心验配的角膜塑形镜均经国家药品监督管理局注册批准，使用材料为氟硅丙烯酸酯聚合物或同类生物相容性材料，透氧系数（Dk值）≥100，符合国际标准。镜片分为夜戴型，建议每晚配戴6-10小时，次日取下后无需戴镜即可获得清晰裸眼视力。角膜塑形镜不能根治近视，其矫正效果是可逆的，停戴后角膜形态将逐渐恢复至原有状态，近视度数回退至验配前水平。

二、适应症

1.年龄：儿童及成年人，通常为8岁以上，具备生活自理能力或家长能全程协助配戴与护理的未成年人。

2.近视度数：-1.00D至-6.00D（近视100度至600度），且近视增长较快，年增长超过0.50D的青少年为优选人群。

3.角膜散光：顺规散光≤-1.75D，逆规散光≤-1.25D，角膜曲率范围在39.00D至46.00D之间。

4.无活动性眼部疾病，如角膜炎、结膜炎、重度干眼症、角膜内皮变性、圆锥角膜等。

5.无全身性疾病影响角膜愈合，如糖尿病、类风湿性关节炎、严重