医美腹壁整形手术知情同意书.docx

医美腹壁整形手术知情同意书

一、患者基本信息

?姓名：__________

?性别：__________

?年龄：__________

?病历号：__________

?联系电话：138******

?术前诊断：腹壁皮肤松弛伴脂肪堆积/产后腹直肌分离/腹壁整形术后复发（根据实际情况勾选或填写）

二、手术适应证与禁忌证

2.1适应证

本手术适用于以下情形（需至少符合其中一项，由主刀医师在门诊评估后确认）：

?妊娠分娩后腹壁皮肤明显松弛、妊娠纹密集，经非手术治疗（运动、射频、按摩等）满6个月仍无改善者；

?腹直肌分离超过2.5cm（经超声或CT确诊），伴腹壁薄弱