医美门诊点阵射频治疗知情同意书.docx

医美门诊点阵射频治疗知情同意书

一、基本信息

项目

内容

门诊名称

______________(机构全称)

病历编号

______________

患者姓名

______________

性别

□男□女

年龄

______________周岁

联系电话

______________

紧急联系人及电话

______________

治疗医师

____________(姓名)/____________(职称)

拟定治疗日期

____年月__日

治疗部位

□全面部□眼周□口周□颈部□手部□其他:__________

门诊地址

______________

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