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铁路突发伤病旅客院前处置知情同意书

铁路突发伤病旅客院前处置知情同意书

本人（姓名：__________，性别：____，年龄：____，身份证号/护照号：____________________，联系电话：____________________，现住址：__________________________________________）系铁路旅客，所乘列车车次/航班号：__________，乘车区间：自__________站至__________站，乘车日期：______年____月____日。本人（或本人法定监护人/近亲属/受委托人）就本次列车运行途中突发伤病需要接受院前处置的相关事宜，在充分阅读、理解本知情同意书内容后，自愿作出以下同意与授权：

一、本人确认，本人在列车运行途中突发身体不适或意外伤害，经列车工作人员、医务工作者（包括但不限于列车乘务员、同车具有医护资质人员、铁路疾控机构人员或经铁路运输企业协调通过远程医疗方式参与的专业医务人员）初步评估，认为本人存在需要立即接受院前医疗处置的情形（包括但不限于突发胸痛、呼吸困难、意识障碍、抽搐、大出血、骨折、过敏反应、疑似食物中毒、中暑、低血糖、高热、剧烈腹痛等）。本人理解，列车运行环境局限，医疗设备与药品有限，院前处置的目标为稳定生命体征、防止病情恶化、为后续到站就医争取时间，不能等同于医院内全面诊疗。

二、本人自愿接受