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肘关节粘连松解术知情同意书

一、患者基本信息与诊断确认

1.1基本信息

项目

内容

患者姓名

___________

性别/年龄

___________

住院号/门诊号

___________

术前诊断

肘关节粘连（僵硬）

拟施手术

肘关节粘连松解术（术式详见第三节）

手术日期

___________

主刀医师

___________

1.2诊断依据

1.肘关节活动受限，屈伸或旋转范围较健侧减少（以量角器实测为准：屈曲_________°，伸直缺_______°，前臂旋转_________°）。

2.病程___________个月（自受伤或手术之日起算）。

3.影像学检查（X线/CT）已排除骨性融合、关节内游离体、感染征象。

4.经正规保守治疗（康复训练、支具、手法松解等）___________个月以上，活动范围无进一步改善。

本段确认内容由经治医师在术前与患者及家属核对，确保诊断信息与实际病历一致。

二、手术目的与预期收益

2.1手术希望解决的问题

肘关节粘连导致以下功能障碍：

1.日常生活受限：无法完成梳头、持筷、提裤、如厕后清洁等动作（需要依靠对侧手臂代偿）。

2.工作能力下降：患肢无法完成推、拉、举、撑等发力动作（具体职业影响：___________）。

3.继发损害风险：长期代偿可能引起肩关节劳损、腕关节过度负荷、腱鞘炎等。

2.2手术成