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视光中心角膜地形图检查知情同意书

一、患者基本信息

项目

填写内容

患者姓名

性别

□男□女

年龄

周岁

门诊号/病历号

联系电话

检查日期

年月日

申请检查医师

检查设备型号

临床诊断

二、检查目的说明

角膜地形图检查是角膜形态学测量的核心手段，通过对角膜前表面形态、曲率、高度及厚度的定量分析，为以下临床决策提供客观依据：

1.屈光手术术前筛查：排查圆锥角膜、角膜不规则散光等手术禁忌症；为手术方案设计（切削中心定位、切削量计算）提供基础数据。

2.圆锥角膜早期诊断与随访：通过角膜表面不对称指数、不规则指数等参数，发现亚临床期圆锥角膜，并动态监测病情进展。

3.角膜接触镜（含角膜塑形镜）验配与评估：测量角膜曲率与形态，指导镜片选配参数；配戴后复查镜片定位、塑形效果及角膜形态改变。

4.角膜手术后形态评估：包括角膜移植、屈光手术后角膜形态恢复情况、散光变化与并发症（如角膜瓣皱褶、角膜膨隆）的监测。

5.干眼与眼表疾病辅助评估：分析泪膜破裂引起的角膜表面规则性变化，辅助评估泪膜功能。

三、检查原理与过程

3.1检查原理

角膜地形图仪采用Placido盘（同心圆环）投射技术或Scheimpflug旋转摄像技术。前者通过角膜表面反射的同心圆环影像形变计算角膜前表面曲率分布；后者通过旋转摄像获取角膜前表面、后表面及厚度信息。设备以非接触方式完成测量，检查过程