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视光中心近视防控方案评估知情同意书

尊敬的家长或受检者：

您好！感谢您选择我视光中心进行近视防控方案评估。在正式接受评估之前，请您务必仔细阅读本知情同意书，确保您对评估的目的、过程、风险及注意事项有充分了解。医务人员会在签署前与您沟通，您也享有充分的提问权和考虑时间。如果您对本同意书中的任何内容存在疑问，请立即提出，由医生为您详细解答。若您不完全理解或无法接受相关条款，有权拒绝接受本次评估。

一、评估的目的与意义

近视防控方案评估不是单纯地检测视力，而是通过一系列精细化、多维度检查，系统评估您或您的孩子目前视觉发育状态、近视危险因素、双眼视功能储备、眼轴增长趋势以及角膜、晶状体、眼底等结构健康状况。评估结果将帮助医生判断当前是否处于近视快速进展期、已经具备的高度近视相关风险，并在此基础上权衡不同近视防控手段（如角膜塑形镜、低浓度阿托品、离焦框架眼镜、多焦点软性接触镜、光学联合行为干预等）的适用条件与禁忌情况。需要强调的是，本次评估本身不具备治疗和防控作用，仅作为制定后续个性化方案的客观依据，不能承诺任何具体防控效果。

二、评估的具体内容及所需配合

根据受检者的年龄、既往病史、屈光状态及配合程度，评估可能包括以下项目，医生会酌情增减：

1.基础问诊与病史采集：详细询问用眼习惯、户外活动时间、近距离用眼强度、家族近视史、既往配镜与用药情况、是否曾使用过阿托品或角膜塑形镜、有无过敏史及全