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听骨链重建手术知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

（患者姓名）

性别

□男□女

年龄

（XX周岁）

住院号/门诊号

（病历编号）

联系电话

138******

术前诊断

（主诊断，如：慢性化脓性中耳炎（左）、胆脂瘤型中耳炎（右）等）

拟定手术日期

（YYYY年MM月DD日）

主管医师

（姓名）、（姓名）

手术医师

（姓名）

麻醉方式

全身麻醉/局部麻醉+监护（按实际勾选）

本知情同意书一式两份，一份存入病历，一份交患者或其授权家属留存（以下简称「患方」）。

二、手术名称与目的

听骨链重建术（ossiculoplasty）不是独立于其他中耳手术之外的孤立操作，而是与鼓膜成形、乳突病变清除同步完成的复合性手术。其目的可用一句话概括：彻底清除病变的同时，用人工或自体听骨替代已经缺损、坏死或固定的听小骨，恢复声波自鼓膜经听骨链传至内耳液体这一段的气导通路。听骨链重建与鼓膜成形合称鼓室成形术（tympanoplasty）。

术前需要向患者确认：中耳病变的存在本身并不会因为听骨链未修复而停止进展——如果不做处理，胆脂瘤型病变会持续侵蚀周围骨质（详见第三章第一节），最终可能导致不可逆的感音神经性耳聋、面瘫甚至颅内并发症。因此本手术的收益包含两个层面：治疗性收益（清除病灶、阻断并发症）与重建性收益（改善听力）。

听骨链重建有严格的选择标准：术前纯音测听提示气骨导差（