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透析患者营养干预知情同意书

一、引言：为什么需要这份同意书

本同意书用于向您（患者）及您的法定监护人/近亲属说明营养干预的目的、内容、潜在风险与替代方案，并在双方充分沟通后达成一致。营养干预是透析治疗的重要组成部分，直接影响您的营养状况、并发症发生率及长期生存质量；但它属于介入性医疗措施，包含一定风险，需要您的明确授权。

在您签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容。您有权在任何时候提出疑问，并要求医护人员对未解释清楚的部分作进一步说明。您也有权在签署后撤回同意，撤回不影响您接受其他合法医疗服务的权利。

二、基本信息与身份确认

2.1患者信息

?姓名：________性别：______年龄：________

?住院号/门诊号：____________________

?透析类型：□血液透析□腹膜透析

?透析龄：____年____月

?主要诊断：________________________________

?近期检验指标（由主管医师填写）：

?血清白蛋白（ALB）：______g/L（参考值：35–55g/L）

?前白蛋白（PA）：______mg/L（参考值：200–400mg/L）

?血钾（K）：______mmol/L（参考值：3.5–5.5mmol/L）

?血磷（P）：______mmol/L（参考值：0.81–1.45m