心脏瓣膜置换手术知情同意书.docx

心脏瓣膜置换手术知情同意书

一、告知声明

本文件由医院向拟接受心脏瓣膜置换手术的患者本人及其法定代理人（或授权委托人）提供，旨在以书面形式说明以下内容：

1.患者目前的疾病诊断、病情严重程度及手术必要性；

2.拟施手术的具体名称、基本过程及预期目标；

3.手术与麻醉的主要风险、发生率及后果；

4.除手术外的其他可选治疗方案及其利弊；

5.术后需要长期配合的管理事项。

本文件经主管医师与患者（或法定代理人）充分沟通后，由双方签字确认，一式两份，医院存档一份，患者留存一份。请仔细阅读，如有任何疑问，请在签字前向主管医师提出。

二、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

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