原创力文档血管狭窄球囊扩张知情同意书
一、患者基本信息
患者信息是同意书的法律基础，任何缺项或虚假信息都可能导致手术安全性判断失误和医疗责任认定困难。本栏由经治医师在术前逐项填写并核对无误。
项目
内容
项目
内容
患者姓名
____________
性别
□男□女
年龄
______岁
病案号
____________
联系电话
138******
紧急联系人及电话
____________/138******
初步诊断
____________
拟手术名称
经皮穿刺血管腔内球囊扩张成形术
拟操作血管部位
□颈动脉□椎动脉□肾动脉□上肢动脉□下肢动脉□腹主动脉□髂动脉□其他：___
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