医美动能素水光治疗知情同意书.docx

医美动能素水光治疗知情同意书

尊敬的患者（受术者）：

您好！本机构将为您实施动能素水光治疗。在您做出决定前，请务必仔细阅读以下全部内容，它可以帮助您了解该治疗的原理、过程、预期效果、可能出现的风险及术后注意事项。您有权就本治疗的相关问题向您的医生进行充分咨询，并在完全理解后自愿签署本知情同意书。

一、基本信息

项目

内容

患者姓名

（请填写真实姓名）

性别

□男□女

年龄

____周岁

联系电话

138******

身份证号

______________________

治疗日期

__年月__日

治疗机构

（填写机构全称）

主治医师

（填写医师姓名及执业编号）

紧急联系人及电话

______