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儿科护理文书书写规范（最新版）

第一章总则

一、制定依据

1.本规范严格参照《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《医疗机构护理核心制度》《新生儿护理规范》WS/T782-2021《护士条例》相关要求制定，所有条款均符合现行医疗管理规范标准。

2.本规范覆盖0-18周岁全年龄段儿科患者的各类护理文书书写场景，兼顾普通门诊、普通病房、新生儿病房、儿童重症监护室的差异化需求，所有操作要求均匹配儿科临床护理的实际工作流程。

二、适用范围

1.本规范适用于所有开展儿科诊疗服务的二级及以上综合医院、儿童专科医院、妇幼保健院，也可供开设儿科门诊的社区卫生服务中心、乡镇卫生院参照执行。

2.所有在岗注册护士、规范化培训护士、护理实习生书写儿科相关护理文书时，必须严格遵守本规范的全部要求，护理带教人员对实习生书写的文书承担审核责任。

三、基本原则

1.所有儿科护理文书书写必须做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得虚构、篡改、遗漏护理相关的评估、操作、观察内容。

2.儿科护理文书的所有记录内容必须和医疗病历、检验检查报告、家属告知记录保持完全一致，不得出现逻辑矛盾、数据冲突的内容。

第二章基本书写要求

一、通用书写规则

1.书写工具要求

（1）所有手写护理文书必须使用蓝黑墨水或者碳素墨水笔填写，