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神经卡压松解手术知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

张某某（隐私已脱敏，以病历登记为准）

性别

男/女

年龄

____周岁

住院号/病历号科别/床号

骨科（手外科）/____床

联系电话

138******

入院日期

20__年月__日

拟手术日期

20__年月__日

手术部位

左/右（以术前标识为准）

术前诊断

____（以病历记录为准）

拟行手术名称

神经卡压松解术（具体术式见第四章）

本同意书适用于腕管综合征、肘管综合征、腕尺管综合征、旋后肌综合征（骨间后神经卡压）等外周神经卡压松解手术。下文以最常见的腕管综合征松解术为主要叙述主线，其他部位卡压的解剖差异在第二章对照表中单独说明。

二、病情摘要与术前诊断

准确的术前诊断是安全手术的第一道防线，也是判断手术指征的唯一依据。以下内容均来自病历记录，请您在签字前逐项核对，如有疑问当场向主管医生提出。

2.1病情摘要

?主要症状：患侧手部麻木、感觉异常、夜间痛醒，具体累及手指范围见体检记录。

?体征：Phalen试验（屈腕1分钟内诱发麻木）阳性/阴性；Tinel征（轻叩腕管区诱发放射痛）阳性/阴性；大鱼际肌或骨间肌萎缩程度（无/轻度/中度/重度）。

?电生理检查：肌电图及神经传导速度测定结论见病历，用于确定卡压程度分级（