生物样本库采集知情同意书.docxVIP

生物样本库采集知情同意书

样本提供者须知：本告知书依据《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国生物安全法》《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》及《人类遗传资源管理条例》等法律法规制定，您在签署前应当仔细阅读本文件全部条款，并可向工作人员提出任何疑问。本文件一式两份，一份由您留存，一份由生物样本库存档。

一、引言：为什么需要这份同意书

生物样本库的样本采集不同于常规医疗检验——您的样本（血液、组织、尿液等）和相关信息将被长期保存，并可能用于多项、跨年度、甚至暂时无法预见的未来研究。医学研究的进步依赖于对大量样本的长期积累与分析，而这一过程必须以您的充分知情和自主同意为前提。

本同意书的核心目的是，让您在充分了解“采集什么、为何采集、如何存储、谁在使用、有何风险、如何退出”的前提下，自主作出是否捐献的决定。您有权在签署后任何时间撤回同意，且撤回不影响您后续正常医疗服务的获取，不导致任何形式的不利对待。

二、第一条基本情况告知

本样本库基本情况如下（由样本库在签署时填写）：

?样本库名称：【】

?样本库设立机构：【】

?样本库地址：【】

?伦理审查批件编号：【】（由本机构伦理委员会出具）

?人类遗传资源保藏审批或备案编号：【】（如适用）

?样本库负责人及联系电话：【】

样