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司法鉴定劳动能力鉴定采样知情同意书.docx

司法鉴定劳动能力鉴定采样知情同意书

根据《中华人民共和国民法典》《司法鉴定程序通则》等相关法律法规的规定，为使被鉴定人充分了解劳动能力鉴定采样的目的、方法、风险与权利，保障被鉴定人的知情同意权和自主决定权，现由鉴定机构采样人员就相关事项作如下告知，并由被鉴定人在充分知情的基础上自愿签署本同意书。本同意书经双方签署后生效，各执一份。

一、被鉴定人基本信息

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

性别

出生日期

民族

身份证号码

联系电话

职业/工种

工作单位

户籍地址

现居住地址

文化程度

紧急联系人及电话

二、鉴定事项与依据

?委托单位：＿＿＿＿＿＿＿＿（人民法院/仲裁机构/单位）

?鉴定机构：＿＿＿＿＿＿＿＿司法鉴定中心

?司法鉴定许可证号：＿＿＿＿＿＿＿＿

?鉴定事项：对被鉴定人＿＿＿＿＿＿（姓名、身份证号）因＿＿＿＿＿＿（受伤/患病/职业性损害）所致的劳动能力障碍程度进行司法鉴定。

?鉴定依据：依据《司法鉴定程序通则》《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）《人身损害与疾病因果关系判定指南》（SF/T0095-2021）等国家标准、行业规范以及委托书载明的委托事项。实际适用标准以本案件委托要求为准。

?鉴定材料：委托人提供的病历、影像学检查资料、工伤认定结论（如有）、既往鉴定意见书等，详见《鉴定材料清单》。