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司法鉴定听力客观检查知情同意书

一、文书性质与适用范围

本同意书是司法鉴定机构在实施听力客观检查前，依法向被鉴定人及其法定代理人（或监护人）履行告知义务的正式法律文书。被鉴定人或其法定代理人签署本同意书，仅表示其对检查目的、方法、风险及权利救济途径的知悉与确认，不构成对鉴定结论的预先认可，亦不免除鉴定机构依法应承担的过错责任。

本同意书适用于以下司法鉴定活动中涉及的听力客观检查：

?法医临床鉴定中的听觉功能评定（含伤残等级鉴定、伤病关系鉴定、护理依赖评定中的听力项目）

?医疗损害责任鉴定中涉及听力损伤的情形

?保险理赔涉及的听力伤残程度鉴定

?其他诉讼或非诉活动中委托的听力客观检查

检查依据《司法鉴定程序通则》（司法部令第132号）、《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）、《人体损伤致残程度分级》（2017年施行）及《纯音测听气导听阈级》（GB/T16296.1-2018）等现行有效标准执行。如上述标准发生修订，以检查当日有效版本为准。

二、被鉴定人基本信息

项目

内容

被鉴定人姓名

性别

出生日期

年月日

身份证号

联系电话

联系地址

委托单位（委托方）

委托事项

例：对20XX年X月X日外伤后听力损失程度进行鉴定；或医疗损害因果关系评定

被鉴定人自述听力异常起始时间

本次检查目的

客观评估双耳听力损失程度（dBHL），为