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消防训练损伤理疗知情同意书

本知情同意书适用于因消防训练所致各类损伤接受物理治疗（理疗）的消防员及其他相关人员。请仔细阅读以下内容，充分理解后签字确认。

一、基本信息与损伤情况确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________单位/部门：__________职级/岗位：__________联系电话：__________紧急联系人及电话：__________

初步诊断：__________（如：急性腰扭伤、膝关节半月板损伤、肩袖损伤、跟腱炎、肌肉拉伤、应力性骨折、腰椎间盘突出症、踝关节韧带损伤等）

损伤发生日期：__________损伤原因：__________（如：负重登楼、水带拖拽、破拆训练、绳索攀爬、模拟灭火、长跑训练、深蹲、跳跃落地等）

主要症状与体征：__________（如：疼痛部位、肿胀程度、活动受限情况、麻木感、肌肉无力、关节弹响等）

既往病史：请如实告知是否有高血压、糖尿病、心脏病、骨质疏松、出血性疾病、皮肤病、肿瘤、结核、精神疾病，以及既往是否有同一部位损伤或手术史。有无药物过敏史（特别是外用药物、电极片、热敷材料等）：__________。体内有无金属植入物、心脏起搏器、人工关节等：__________。

二、理疗目的与预期效果

本次理疗旨在通过物理因子的作用（如热疗、冷疗、电疗、超声波、激光、磁疗、