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生殖中心单精子显微注射知情同意书

一、重要提示：请在签署前仔细阅读

本知情同意书旨在向接受单精子显微注射（ICSI）治疗的患者夫妇详细说明该项技术的适应范围、技术原理、操作流程、预期结局、潜在风险、费用构成与替代方案。请在充分理解以下内容、经独立考虑并与配偶充分协商后，由夫妇双方共同签署本同意书。如有任何条款存在疑问，请在签署前向主诊医生或胚胎实验室技术人员提出，并有权在任何治疗环节开始前撤回本同意。

单精子显微注射（IntracytoplasmicSpermInjection，简称ICSI）属于辅助生殖技术中的第三代核心技术手段之一，与常规体外受精（IVF）同属「体外受精-胚胎移植」（IVF-ET）技术体系。本中心郑重承诺：在你方正式签署本同意书之前，不启动任何促排卵药物治疗及取卵手术安排；你方在任何环节均有权退出治疗，且该决定不影响在本中心获取其他医疗服务。

核心信息速览

具体内容

技术名称

单精子显微注射（ICSI）

适用科室

生殖中心（妇科内分泌/男科/胚胎实验室）

主要适用人群

严重男性因素不育、前次IVF受精失败、需行胚胎遗传学检测（PGT）者

平均受精率（本中心参考值）

约70%～85%（按MⅡ卵母细胞计）

临床妊娠率（按移植周期计）

约40%～50%，随女方年龄显著波动（详见第六条）

主要风险类别

促排卵并发症、取卵手术风险、受精失败、遗传