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社区老年认知功能筛查知情同意书

项目编号：SC-2026-NA01

筛查对象：60周岁及以上社区常住居民（本人或法定监护人阅读）

版本与修订：第1.0版（自2026年度筛查计划启用）

尊敬的居民朋友：

您好！本中心拟邀请您参加社区老年认知功能筛查。在您决定是否参加之前，请仔细阅读以下内容，了解本筛查的目的、方法、益处、风险以及您的权利。您也可以与家人、亲友商量，或向本中心工作人员咨询。是否参加本筛查完全自愿，您可以选择参加，也可以拒绝参加，这不会影响您依法享有的其他基本公共卫生服务（如免费体检、慢病随访、家庭医生签约服务等）。

一、筛查项目基本信息

项目

内容

项目名称

社区老年认知功能早期筛查与健康促进计划

实施机构

XX街道社区卫生服务中心（医疗机构执业许可证号：XXXX卫医证字〔20XX〕第XXX号）

协作单位

XX街道办事处、XX社区居民委员会、XX区疾病预防控制中心

经费来源

基本公共卫生服务专项经费（居民个人无需支付任何费用）

筛查对象

本辖区60周岁及以上常住居民，预计覆盖约700人

时间地点

2026年X月至X月，在各社区居委会活动室设集中筛查点，具体日程以居委会通知为准

排除与暂缓情形（筛查前预检）：

?已被三级医院确诊为阿尔茨海默病或其他类型痴呆、且正在规律治疗者——不纳入本筛查（不属于早期发现对象），可直接到记