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司法鉴定周围神经损伤评估知情同意书

一、文书性质与告知目的

本知情同意书不同于临床医疗机构的《检查知情同意书》。它针对的是司法鉴定语境下的周围神经损伤评估，其检查结果将可能作为审理案件、评定伤残等级、划分民事责任、核定赔偿数额的参考依据。

项目

临床检查

司法鉴定评估

目的

诊断与治疗疾病

获取客观、可追溯的神经功能证据

结果用途

指导医疗方案

作为裁判或调解的证据材料

检查原则

以临床需要为限

以鉴定事项为限，依照《司法鉴定程序通则》执行

正式签署本文件前，请逐条阅读以下告知内容。对于其中涉及的专业术语（如“神经传导速度”“针极肌电图”），本文件均附有通俗解释。若您对任何条款存在疑问，有权在签署前向鉴定人提出，鉴定人应当予以说明。本知情同意书一式两份，一份交予被鉴定人留存，一份由司法鉴定机构归档。

二、被鉴定人基本信息

项目

内容

被鉴定人姓名

（此处填写被鉴定人法定姓名）

性别

□男□女

出生日期

____年__月____日

身份证件号码

（如：110101******1234，请与送检材料一致）

联系电话

（如：138******）

鉴定机构名称

（填写司法鉴定机构全称）

司法鉴定许可证号

（填写机构许可证号）

本项鉴定事项

周围神经损伤评估

鉴定依据

（填写委托方出具的《司法鉴定委托书》文号）

三、鉴定目的与依据

本次鉴定旨在对您的周围神经系统功能状态进行客观评估，以明确