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生殖中心胚胎销毁知情同意书

一、患者基本信息确认

本人（女方姓名）_____________，身份证号_____________________________；配偶（男方姓名）______________，身份证号_____________________________。我们于______年______月______日在________________________（生殖中心全称）接受辅助生殖技术治疗，并成功形成了______枚胚胎。现存储于本中心胚胎实验室，冷冻保存编号为：____________________________。

二、胚胎现状说明

经本中心胚胎学专家及临床医师共同评估，上述胚胎目前处于以下状态（请勾选适用项）：

□因遗传学检测（PGT）结果异常，胚胎携带已知致病基因或染色体异常，不适合移植。

□因胚胎发育潜能低下，经解冻后评估无可移植价值。

□因夫妻双方已无生育需求，且胚胎冷冻保存期限已超过本中心规定的5年（或双方约定的期限）。

□因夫妻一方或双方发生重大疾病、死亡或其他不可抗力情形，导致胚胎无法用于移植。

□因法律政策变化，该等胚胎的使用不符合现行法规要求。

□其他原因（请详细说明）：____________________________________________________________。

三、销毁目的与法律依据

我们已知悉并