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司法鉴定劳动能力医学检查知情同意书

被检查人：____________，性别：______，出生日期：______，公民身份号码：______________________，联系电话：____________，现住址：__________________________；代理人/监护人：____________，与被检查人关系：______，联系电话：____________。鉴定机构：______________________；委托人：______________________。委托事项：对被检查人进行劳动能力相关法医临床医学检查，为劳动能力障碍程度/伤残等级评定提供依据。

检查目的

本次医学检查系司法鉴定活动的重要组成部分，其目的是通过病史采集、临床体格检查、辅助检查及必要的功能评定，客观反映被检查人因伤、病、残所致的器官结构损伤、功能障碍、治疗经过与当前恢复状态，判断其生活自理能力、活动能力、职业劳动耐受能力及劳动能力丧失/障碍程度，为司法鉴定机构出具劳动能力鉴定意见提供医学科学依据。需要明确的是，本次检查不是临床诊疗行为，不提供治疗方案，不以治愈疾病为目的，检查结果不作为临床诊断或医疗处置的依据，仅用于本次司法鉴定项下的法医学评价。

检查依据

本次检查将依据《中华人民共和国民事诉讼法》《中华人民共和国刑事诉讼法》《司法鉴定程序通则》《法医临床检验规范》以及适用的伤残评