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基层慢病随访管理规范

本规范适用于乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等基层医疗卫生机构（以下简称基层机构）开展常住居民原发性高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）五种常见慢性非传染性疾病的随访管理，其他慢病可参照执行。本规范依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国高血压防治指南（2023年修订版）》《中国2型糖尿病防治指南（2022年版）》等权威指南制定，所有管理指标符合国家基本公共卫生服务项目考核要求。

一、组织机构与职责分工

1.基层机构主体职责：基层机构是辖区慢病随访管理的责任主体，主要负责人为第一责任人，需明确公共卫生管理科具体牵头负责慢病随访的组织、质控、考核，配备专（兼）职慢病管理人员，每1万服务人口至少配备1名专职慢病管理医师，保障慢病随访工作经费、人员、设备到位。

2.家庭医生团队分工：以家庭医生签约服务团队为基本单位开展随访管理，具体分工：①全科医师/乡村医生：负责慢病患者的病情评估、干预方案制定、用药调整、随访记录、转诊对接；②公共卫生医师：负责人群筛查、数据汇总分析、质量控制、业务培训；③护士：负责血压、血糖测量、辅助检查采样、健康宣教、预约通知；④健康管理师/社区志愿者：协助开展生活方式指导、患者自我管理小组活动组织。

3.核心工作目标：辖区常住成年人口慢病知晓率不低于70%，高血压、糖尿病