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前庭大腺囊肿切除术知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________

联系电话：____________________住址：________________________________________

药物过敏史：□无□有（具体药物：____________________）

术前诊断：前庭大腺囊肿□单侧（□左侧□右侧）□双侧

合并基础疾病：□无□高血压□糖尿病□心脏病□肝肾功能异常□凝血功能障碍□其他：____________________

术前相关检查结果

1.妇科检查：囊肿大小____cm×____cm，□无压痛□轻压痛□明显压痛，□活动度可□活动度差，表面皮肤/黏膜：□正常□红肿□破溃

2.实验室检查：血常规：WBC____×10^9/L，Hb____g/L，PLT____×10^9/L；凝血功能：PT____s，APTT____s，INR____；血糖____mmol/L；肝肾功能：□正常□异常（具体：____________________）

3.影像学检查（如适用）：□无□盆腔超声提示：________________________________________

一、疾病概述与手术必要性

前庭大腺又称巴氏腺，位于双侧大阴唇