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抢救治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________________性别：□男□女年龄：______岁住院号/急诊号：________________

联系电话：________________身份证号：________________

住址：________________________________________________________________________

紧急联系人：________________与患者关系：________________联系电话：________________

接诊科室：________________接诊时间：________年______月______日______时______分

二、病情告知及抢救指征

患者因________________________________________________________________________（主诉）入院/就诊，经快速查体及辅助检查，目前初步诊断为：

1.____________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________