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2026年医保基金使用乱象专项排查整治实施方案

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）及《国家医疗保障局关于加强医疗保障基金监管的指导意见》等法律法规和政策文件，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全和参保人员合法权益，结合本市实际，制定本实施方案。

一、第一章总体要求

1.1指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心，将维护医保基金安全作为首要政治任务。通过专项排查整治，实现对医保基金使用全链条、全周期、全覆盖的闭环监管，构建不敢骗、不能骗、不想骗的长效监管格局，确保医保基金每一分钱都用于参保群众的疾病救治和健康保障。

1.2工作目标

2026年5月底前完成对全市定点医药机构的全覆盖检查；2026年9月底前完成对重点线索的深度核查和分类处置；2026年11月底前完成制度漏洞修补和监管机制优化。具体工作目标包括：

（一）查处一批大案要案：全市曝光典型案例不少于8起，对欺诈骗保行为形成有效震慑。

（二）规范一批违规行为：对一般性违规问题的整改率达到100%，重复违规发生率较2025年下降50%以上。

（三）完善一套监管制度：建立智能监控、联合惩戒、信用管理等长效制度不少于6项，实现由专项行动向常态化监管的平稳过渡。