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节育器放置手术同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________身份证号：____________________

住址：____________________联系电话：____________________

配偶/法定授权委托人姓名：________联系电话：____________________

门诊/住院号：________手术日期：________年________月________日

术前诊断：□自愿要求放置宫内节育器避孕□产后需落实长效避孕□疾病辅助治疗（异常子宫出血/子宫腺肌病/子宫内膜异位症/其他）________

拟实施操作：宫内节育器（IUD）放置术□普通放置□静脉麻醉下无痛放置

我是为您实施操作的医师，已经详细询问您的病史，包括月经史、生育史、流产史、既往手术史、药物过敏史、全身性疾病史、生殖道感染史、性传播疾病史，术前已经为您完成规范术前评估，包括妇科检查、阴道分泌物常规检查、尿妊娠试验（必要时血hCG检测）、经盆腔超声检查、血常规、凝血功能、传染病筛查，确认您符合宫内节育器放置指征，无绝对禁忌症。现将宫内节育器放置术相关信息、手术风险、并发症、术后注意事项等内容详细告知，请您认真阅读理解：

宫内节育器是我国生育年龄女性应用最广泛的长效可逆避孕方法，其避孕原理为通过刺激子宫内膜产生无菌性炎