皮肤科治疗知情同意书.docx

皮肤科治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____出生日期：__________

身份证号：____________________联系电话：____________________

联系地址：________________________________________________

门诊号/住院号：__________过敏史：□无□有，具体过敏原：____________________

既往病史：________________________________________________________________

当前