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嵌体修复知情同意书

一、嵌体修复基本情况说明

本人______（患者姓名），性别______，年龄______，身份证号________________，联系电话________________，现住址________________，因□龋病/□牙体缺损/□充填物边缘不密合/□咬合面形态缺损/□其他________________，于______年______月______日在______医院______口腔科进行口腔检查，经口内检查、根尖片/CBCT影像学检查确认：患牙为______（牙位，标记方式：FDI牙位表示法），患牙剩余牙体组织厚度______mm，缺损范围位于□釉质/□牙本质浅层/□牙本质中层/□牙本质深层，缺损边缘距离龈缘______mm，牙髓活力测试结果为□有活力/□无活力，根尖周组织无□明显低密度影/□可见______mm×______mm低密度影，经医师评估，符合嵌体修复适应症，拟为我实施嵌体修复治疗，治疗方案为□树脂嵌体/□玻璃瓷嵌体/□陶瓷嵌体（铸瓷）/□氧化锆嵌体/□金属嵌体（金合金/钴铬合金），嵌体粘接系统为________________，患牙术前处理方案为□直接粘接修复/□根管治疗后桩核增强后修复/□根管治疗后全冠修复联合嵌体/□其他________________。

本人已明确，嵌体修复是一种嵌入牙体内部，用以恢复缺损牙体形态与功能的间接修复体