牙周知情同意书.docx

牙周知情同意书

一、患者基本信息确认

姓名：________性别：____年龄：____出生日期：____年____月____日

身份证号：________________________联系电话：________________

居住地址：________________________电子邮箱：________________

口腔建档编号：________________就诊科室：牙周科接诊医师：________________

既往病历编号：________________过敏史：□无□有，具体过敏物质/药物：________________

全身病史：□无□高血压