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针灸知情同意书

一、诊疗基本信息

（一）患者基础信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

联系电话：____________________身份证号：______________________________

家庭住址：________________________________________________________________

紧急联系人：____________________与患者关系：__________联系电话：____________________

（二）诊疗相关信息

接诊医师：____________________针灸操作医师：____________________医师执业证书编号：____________________

初步中医诊断：________________________________________________________________

西医诊断：________________________________________________________________

拟定针灸方案：□普通毫针针刺□电针□温针灸□火针□三棱针放血□穴位注射□埋线□耳针□头皮针□腕踝针□其他：__________