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新生儿转运知情同意书

一、基本信息

本文件所有信息需由主管医师逐项填写完整，不得空项，填写完成后由监护人核对确认。

类别

信息内容

新生儿信息

姓名：[如未取名填写“母亲姓名+之子/之女”]；性别：□男□女；出生日龄：__小时分钟；出生体重：g；当前体重：g；当前所在科室：____；床号：；住院号：____；当前入院诊断：______________________

监护人信息

姓名：______；与新生儿关系：□父亲□母亲□其他法定监护人（需提供书面授权证明）；身份证号：______________；联系电话：138____；通讯地址：______________________

转运核心信息

拟转出医疗机构：______医院；拟转入医疗机构：____医院新生儿重症监护室（NICU）；拟启动转运时间：年月日时分；转运团队所属单位：____；预计路途时长：分钟；转运支持等级：□暖箱保温+普通监护□无创呼吸机支持□有创呼吸机支持□血管活性药物维持□其他：______

接收准备确认

□已与接收医院NICU值班医师（姓名：__，联系电话：______）确认预留抢救床位、开通绿色通道，患儿到达后可立即开展救治，无需等待

二、转运的必要性与预期获益

新生儿转运是突破当前医疗机构救治能力边界、最大化保障危重新生儿生存预后的关键医疗措施，绝非普通的患者转院流程。

1.转运必要性